通讯作者:叶超群 空军特色医学中心康复医学科;梁东风解放军总医院第一医学中心风湿免疫科摘要:纤维肌痛是第三常见的肌肉骨骼相关疾患,发病率仅次于腰痛和骨关节炎。运动干预是纤维肌痛的主要治疗方法之一,患者
1,纤维肌痛是常见病还是少见病?两性的发病率差异大吗?答:纤维肌痛是临床常见病,是仅排在腰痛和骨关节炎之后的第3大常见肌肉骨骼疾病,世界各国报道的发病率多数集中在占普通人群的2%-4%。女性比男性更为
5月12日是国际纤维肌痛关爱日,今年活动的主题是“揭露隐匿在常见病下的疼痛”。值此之际,首届“中国纤维肌痛共病管理云端高峰论坛”于当日在线上隆重召开,汇聚了疼痛科、神经内科、骨科、风湿科等多学科领域的专家,共同针对纤维肌痛及其诊疗等方面的议题进行了深入探讨与分享,旨在加强大众对纤维肌痛的认识,提高临床医生对纤维肌痛临床特点、发病机制及诊治策略的把握,开启纤维肌痛共病治疗策略时代,助力健康中国2030。纤维肌痛可发病于任何年龄,以全身疼痛为主要表现纤维肌痛是一种以慢性广泛性肌肉骨骼疼痛为特征,经常伴有疲劳、无恢复性睡眠、认知障碍、抑郁和焦虑的疾病。全身弥漫性疼痛和广泛压痛点是纤维肌痛的主要临床特征。纤维肌痛在任何年龄都可发病,18岁至60岁患病率会随年龄增长而增加,60岁以后趋于平稳,其中女性发病率是男性的两倍。在风湿科门诊中,该病仅次于骨关节炎,所占比率高达15.17%。在纤维肌痛患病人群中,一半以上患者伴有头痛,以慢性偏头痛和慢性紧张性头痛最为多见,其纤维肌痛共病比例分别接近55%和45%;还有很多患者会出现情绪低落、注意力难以集中、执行功能减退等情感障碍和认知障碍,甚至处于严重的焦虑、抑郁状态,严重影响患者的正常工作与生活。”中日友好医院疼痛科樊碧发教授表示:“纤维肌痛是一种临床上比较常见的慢性疼痛性疾病,一般人群的患病率为2%~4%。但由于其往往与其他疾病共病存在,导致其诊断率、治疗率较低,并且由于其发病机制的特殊性,常规治疗往往效果不佳。”纤维肌痛的知晓率较低,患者首诊误诊率高达87%由于纤维肌痛的临床表现具有很大的异质性,患者往往以某一阶段性的突出表现就诊于特定科室,被诊断为其他疾病;加之纤维肌痛患者在经过体格检查、影像学检查等各类检查未发现异常,导致该病的误诊或漏诊现象频发。在我国,纤维肌痛的知晓率较低,患者首诊误诊率高达87%。中国人民解放军总医院第一医学中心风湿科梁东风教授指出:“越来越多的证据表明,纤维肌痛是一系列不适症状连续体的一部分,而不是一种离散实体。由此提出“纤维肌痛倾向”的概念,可以借助纤维肌痛症状量表(FS)来评估患者的症状严重程度,以此来判断临床干预的必要性以及效果。”关于纤维肌痛的诊断,梁东风教授补充道:“国际上目前的共识是,根据临床症状即可做出诊断,实验室或影像学检查不是必要的诊断依据,可以视情况用于其他共病疾病的识别,因此,纤维肌痛的诊断不是排除性诊断。”纤维肌痛共病现象广泛存在,多学科诊疗可实现更多获益“共病”是指同一患者并存两种或两种以上的慢性疾病,而任何慢性疼痛性疾病都存在一定程度的中枢性疼痛,这种现象在纤维肌痛患者中普遍存在。相当一部分存在基础疾病的患者,在病程某一阶段会发生纤维肌痛;还有的患者是先有纤维肌痛,长期患病后出现头痛、焦虑等。数据显示, 27.3%的慢性腰痛、17.5%的脊柱关节炎、11%的骨关节炎、7.7%的类风湿关节炎与纤维肌痛共病广泛存在;也有患者会同时合并系统性红斑狼疮、多发性硬化、肌筋膜综合征、情绪障碍等疾病。北京协和医院骨科翁习生教授介绍道:“鉴于其具有较高的误诊率和较长的诊断周期,常表现为‘共病现象,涉及到多个学科领域,诊疗上非常复杂,因此需要风湿科、神经内科、疼痛科及骨科等多学科临床专家的共同协作,关注纤维肌痛共病危险因素,推进纤维肌痛快速识别,建立以患者为中心的多学科积极干预方案,从而实现利于原发病治疗、提高患者依从性、降低药占比的多重获益。”普及纤维肌痛认知,提高临床诊治能力目前在我国,纤维肌痛尚是一种“鲜为人知”的疾病。临床医生对此病的认知和诊治经验不足,患者长期未能得到有效诊疗,不仅要承担更多的疼痛感,往往辗转不同科室,还会造成一定的经济压力。纤维肌痛的治疗强调基于生物-心理-社会方法的纤维肌痛多模式治疗,可选择非药物治疗和药物治疗。近年来,随着现代医学技术的发展,临床对纤维肌痛也有了更进一步的认识。研究证实,中枢敏化是纤维肌痛的重要发病机制。与临床上更为熟知的伤害感受性疼痛和神经病理疼痛不同,中枢敏化引起的疼痛,就像是机制体全身的疼痛感知被放大,表现为痛觉敏感。若能够抑制中枢敏化,可有效改善纤维肌痛的疼痛症状。目前针对纤维肌痛机制性治疗药物已实现突破,临床上已有全新一代钙离子通道调节剂治疗纤维肌痛,可同时调控上行传导通路和下行抑制通路,抑制中枢敏化,治疗纤维肌痛快速起效、有效缓解疼痛、改善睡眠,并且具有良好的安全性。中国人民解放军总医院神经内科于生元教授表示:“目前我国对纤维肌痛的认识和诊治尚处于起步阶段,不论是医生还是患者都应该对纤维肌痛给予足够重视。一方面要提升临床医生对纤维肌痛的识别、诊断能力,以“共病”为切入点,多学科协作为抓手,积极干预,让更多患者得到及时救治;另一方面要向公众科普纤维肌痛科普知识,引起对纤维肌痛的关注,当出现不明原因的全身多部位慢性疼痛,同时伴有躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁焦虑等,经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时,应需高度警惕纤维肌痛的可能并尽早诊治。”
解放军总医院(301医院)风湿科在诊治强直性脊柱炎类疾病方面在国内一直享有盛誉,每天从全国各地赶来为求确诊以及治疗良策的强直性脊柱炎类疾病或疑似此类疾病患者众多。然而,近几年发现:相当多在其他医院诊断为强直性脊柱炎类疾病的腰背痛朋友,都不是真正的强直性脊柱炎或相关疾病。这些朋友所共有的一个症状几乎都是“腰背痛”,而且都做过HLA-B27检测以及骶髂关节CT或核磁共振检查而在当地“确诊”,他们的骶髂关节检查一般都显示病变“不太严重”,常被诊断为强直性脊柱炎的早期,即:血清阴性脊柱关节病或未分化型脊柱关节病。不过,我们发现,很多这些朋友得的根本就不是这类疾病,更谈不上是强直性脊柱炎。为何这么说呢?他们的腰背痛又是什么病引起的呢?下面为您一一道来。目前在国内,以至于国外,有一种发生率很高的情况特别容易被风湿科医生误诊为强直性脊柱炎类疾病,即:焦虑抑郁引发的腰背和身体疼痛。乍一听来,很多朋友都不理解,“焦虑抑郁是心理问题,怎么会和腰背痛扯上关系呢?而且我也没有多么抑郁呀,也没不想活呀”。实际上,因为社会竞争和生存压力,焦虑或抑郁在现代社会中发生率很高,近年在北京地区的研究显示抑郁障碍的终生患病率可达6.87%。焦虑抑郁在生活中很常见,人们常说的神经衰弱、植物神经功能失调其实就是一种焦虑抑郁,这些朋友常常有失眠、头痛、头晕、耳鸣、胸闷、食欲减退、腹痛、疲乏、郁闷、烦躁等多种表现,特别是它可以导致大脑中对疼痛的感觉过度敏感,普通人出现脊柱、关节等轻度的外伤或劳损可能感觉轻微疼痛,而这些情况如果发生在此类朋友身上可能就感觉非常疼痛,而且往往还伴有局部酸胀、无力、怕凉、麻木以及自觉关节活动有响声等异常感觉。这些朋友在有些医生诊断或怀疑诊断为强直性脊柱炎等疾病后,往往惶恐不安,整天在互联网上搜索相关知识,看到一些有关于强直性脊柱炎将来容易残疾等内容后,越来越担心忧虑,疼痛的感觉也越来越重,而且在误诊之前疼痛一般并不严重,而在被误诊之后,因为焦虑抑郁的心理因素,疼痛常感觉更重。在错误地接受一些针对强直性脊柱炎的治疗后,疼痛往往不能得到缓解,导致他们深陷焦虑抑郁中无法自拔。导致医生把此类腰背痛误诊的原因是多方面的,下面我来谈一下其中的三个主要原因。1首要原因是目前国内多数风湿医生尚不知道“焦虑抑郁可以引发疼痛”这些医生面对这些腰背痛朋友往往仅仅想到强直性脊柱炎和脊柱关节病等相关疾病,特别是在患者朋友经过骨科大夫排除了椎间盘突出、椎管狭窄等严重骨科疾病后,这些风湿大夫往往在找不到合理腰背痛原因的情况下将其诊断为强直性脊柱炎、脊柱关节炎或血清阴性脊柱关节病等。而且,此类腰背痛患者因为焦虑抑郁往往存在睡眠障碍,夜间在失眠时往往会觉得腰背痛更加厉害,容易被误判为“炎性腰背痛”,这也是该类腰背痛被误诊为强直性脊柱炎类疾病的一个重要原因。2其次,对HLA-B27基因阳性的错误解释也是导致此类腰背痛误诊的常见原因上述腰背痛患者往往因为存在HLA-B27阳性才被诊断或怀疑诊断为强直性脊柱炎类疾病,但腰背痛合并HLA-B27阳性就一定是强直性脊柱炎类疾病吗?答案是否定的。因为HLA-B27阳性的人群中仅有2%-10%患强直性脊柱炎类疾病,还有多数人尽管HLA-B27阳性而不患病。HLA-B27阳性仅仅能够为诊断强直性脊柱炎增添一个砝码,而不是决定性的。并且还有一些强直性脊柱炎患者的HLA-B27是阴性的。3最后,对骶髂关节影像的误读是导致此类误诊的另一个常见原因诊断强直性脊柱炎很重要的是要看骶髂关节是否有炎症,而如何判断其是否有炎症主要通过影像学检查,也就是X线、CT或核磁共振(MRI)。正常的骶髂关节结构也可能存在轻微的模糊和硬化等,尤其是随着年龄的增加骶髂关节出现退行性病变,因此判断一个骶髂关节是否存在“炎症”并非很简单。由于担心漏诊,国内的放射科读片医生普遍存在“过度报告”的问题,也就是很多没有临床意义的轻微的可疑异常被写到报告上,被描述为或轻微异常或明确炎症。骶髂关节的MRI的正确读片确实需要很强的核磁知识基础以及较多强直性脊柱炎的临床经验,一些自己本身不太会看CT或MRI的风湿科医生只能把放射科的报告作为诊断依据,这就导致了国内很多骶髂关节影像被错误的解读,本来不算什么问题的轻微异常被解读为“骶髂关节炎症”,被作为诊断强直性脊柱炎的重要依据,从而导致了误诊。因此,一个腰背痛患者是否真的是强直性脊柱炎类疾病,要强调是否存在“炎症”的实质,即:明显的关节肿痛和肌腱附着点肿痛;骶髂关节、脊柱影像学明确显示炎症存在;炎症标志物C反应蛋白或血沉升高。在不存在上述明确的“炎症”证据时,您的腰背痛真的可能不是强直性脊柱炎,而如果您存在一定程度的焦虑或抑郁,则可能由医学心理科或心身医学科医生诊治更为合适。本文系梁东风医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
选自中华内科杂志问题:何为AS/SpAAS是SpA的临床表型之一,属慢性炎症性全身性疾病,主要累及中轴关节。好发于青壮年,患病率约0.1%~1.6%。其主要表现为腰背痛和晨僵,中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎,还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等[1]。约25%~30%的AS/SpA患者可出现眼部病变,以葡萄膜炎最常见。劳累、消瘦和低热亦是AS/SpA患者常见的全身表现。问题1:人类白细胞表面抗原(HLA)-B27阳性能否确诊AS/SpA意见1: HLA-B27阳性不能确诊AS/SpA(1A)AS/SpA是与遗传密切相关的疾病,已发现疾病易感基因之一是HLA-B27。健康人群也有一定比例HLA-B27阳性率,且存在人种差异,世界范围内健康人群HLA-B27阳性率在1%~25%,但AS/SpA患者HLA-B27阳性率显著高于健康人群[1]。HLA-B27基因亚型有200多种,与AS/SpA相关的分为3种类型,疾病风险相关亚型、疾病保护亚型和疾病发生无关型,如与AS/SpA致病风险相关的亚型有HLA-B*2704和HLA-B*2705等。根据AS/SpA分类标准,AS/SpA的诊断还需要除HLA-B27外的其他临床和影像学证据综合评估。因此,仅HLA-B27阳性不能作为分类诊断AS/SpA的唯一证据,但其阳性对鉴别其他脊柱关节疾病亦有较大参考价值。问题2:HLA-B27阳性的AS/SpA,会遗传下一代吗意见2:HLA-B27阳性的AS/SpA患者,需高度关注子代遗传AS/SpA(2C)AS/SpA的易感基因有100多个,属多基因遗传病,且在致病过程中内在易感基因与外因(环境因素等)共同作用才能发病[3]。尽管HLA-B27在AS/SpA发病机制中发挥作用,但其在分子水平上的确切作用尚未阐明。既往遗传学研究显示,如果父母中有一位HLA-B27阳性,那么子代遗传该基因的可能性至少50%,但实际上发展为AS/SpA的几率较小。在决定子代对AS/SpA的易感性方面,女性患者的影响大于男性患者,特别是发病年龄较小的女性。也就是说,如果母亲有AS/SpA,与患有AS/SpA的父亲相比,子代遗传和发展为AS/SpA的机会更大。若家族中不存在HLA-B27基因,则家族成员患病风险较低。研究结果显示,对AS/SpA患者的一级亲属,患AS/SpA的概率约为19 %,对AS/SpA患者的HLA-B27阳性一级亲属,患AS/SpA的概率大约增至32%。虽然遗传因素在AS/SpA中发挥重要作用,但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病,故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。问题3:为何AS/SpA患者要定期检查C反应蛋白(CRP)意见3:AS/SpA患者需定期检测C反应蛋白(1C)CRP是一种非特异性急性期炎症反应物,是对多种疾病如炎性关节炎、感染、创伤等引起的炎症反应而急剧升高的蛋白质。据报道,约60%的活动性AS/SpA患者可出现CRP升高。监测CRP有助于:(1)监测炎症状况:判断AS/SpA炎症程度通常采用定量评分方法,如强直性脊柱炎病情活动度评分(ASDAS),除了患者和医生的评估外,还包含客观检测指标CRP,故临床检测CRP有助判断炎症情况,甚至在评估无疼痛、无症状AS/SpA患者亦有参考价值[4]。(2)预测放射学进展:CRP水平较高者其影像学的脊柱炎症(骨髓水肿)及破坏进展(骨侵蚀等)更严重。(3)预测肿瘤坏死因子α (TNFα)抑制剂的治疗反应:CRP水平较高者治疗后症状改善更明显。值得注意的是,有一部分CRP正常的患者,亦有可能处于疾病活动,可选择CRP联合其他方法如磁共振成像(MRI)综合评估。问题4:AS/SpA患者为何复查MRI意见4:AS/SpA患者需定期复查磁共振成像(1B)MRI在AS/SpA中广泛应用[5]:(1)辅助诊断:根据AS/SpA诊断分类标准,MRI显示骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为AS/SpA放射学诊断标准。(2)监测疾病活动度:MRI可显示急性炎症,如骨髓水肿,并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分,以了解关节炎症程度。(3)监测骨结构破坏:MRI可显示骨结构破坏的征象,如脂肪病变、侵蚀、硬化和强直等慢性改变征象,并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。MRI评估椎角炎症、脂肪病变征象对预测新骨赘形成有一定价值。(4)辅助预测预后及疾病严重度:1~3年定期复查MRI,显示骨赘增加1~3个,常提示疾病进展未得到有效控制,预后较差。(5)评估药物治疗效果:通过评估炎症及骨结构改变情况,可评估多种药物的治疗效果。临床研究显示,TNFα抑制剂治疗AS/SpA 12周时即可出现MRI的明显改变,因此AS/SpA患者可根据自身情况及医生建议定期复查MRI,以了解炎症病变改善程度。问题5:吸烟是否影响AS/SpA患者疾病活动度及功能意见5:AS/SpA患者应戒烟(1C)已确定,吸烟是多种风湿性疾病的主要环境危险因素之一,包括AS/SpA。吸烟与AS/SpA疾病活动和影像学严重程度增加有关[6],故国际多项AS/SpA专家诊治指南明确推荐AS/SpA患者戒烟。与不吸烟AS/SpA者比,吸烟AS/SpA者Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数 (BASDAI)明显更高,正在吸烟者和既往吸烟者BASDAI亦明显高于不吸烟者。与曾吸烟者比,正在吸烟者BASDAI更高。与不吸烟者比,吸烟者(包括正在吸烟者和既往吸烟者)Bath强直性脊柱炎/脊柱关节炎功能指数 (BASFI)明显更高(数值越高,活动能力越差)。值得注意的是,吸烟对AS/SpA风险还包括对非甾体抗炎药(NSAIDs)和生物制剂等药物的药效的影响。问题6:AS/SpA患者运动锻炼有何益处意见6:AS/SpA患者应坚持运动锻炼(2D)运动锻炼是AS/SpA的治疗基础,无论是何种类型的运动,适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量[7],其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。至于水上运动是否有助病情缓解还需进一步研究。问题7:治疗AS/SpA的首选药物意见7:AS/SpA患者若无使用NSAIDs禁忌证,治疗时首选NSAIDs(1B)根据多项国际AS/SpA指南推荐,AS/SpA患者如无使用 NSAIDs的禁忌证,治疗时首选NSAIDs。NSAIDs对AS/SpA有以下作用[8]:(1)缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。(2)长期使用NSAIDs可降低CRP、红细胞沉降率(ESR)。(3)长期使用NSAIDs可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。具体使用注意事项:(1)任何一种NSAIDs均适用于AS/SpA患者,各种NSAIDs间无优劣之分。(2)如果连续最大剂量使用NSAIDs治疗2周后,AS/SpA患者症状缓解不满意,建议换用另一种NSAIDs。(3)分别尝试两种(足量且治疗超过2周以上)NSAIDs均无法控制症状,可选择其他种类的药物。(4)当AS/SpA患者伴有消化性溃疡风险因素时,可考虑优选选择性环氧化酶-2抑制剂治疗。(5)与医生定期沟通,权衡药物风险与获益,共同决策长期、连续足量、减量或按需治疗。问题8:AS/SpA患者口服NSAIDs治疗对心血管系统的影响意见8:AS/SpA患者服用NSAIDs应定期监测心血管风险指标(2C)NSAIDs可能具有潜在的心血管风险,包括心律不齐、血压升高等。AS/SpA患者临床应用NSAIDs的研究提示,选择昔布类、非选择性NSAIDs治疗2~12周与安慰剂比,安全性无明显差异。可见AS/SpA患者短期服用NSAIDs无显著心血管风险。其他疾病如类风湿关节炎和骨关节炎等长期使用NSAIDs(大于1年及以上)的研究结果提示,有轻微的心血管风险警示[9]。故对长期应用NSAIDs的AS/SpA患者应定期评估心血管疾病风险。问题9:AS/SpA患者口服NSAIDs对胃肠道有何影响意见9:AS/SpA患者服用NSAIDs应注意消化道风险(2B)NSAIDs可通过抑制胃肠道黏膜前列腺素的产生,减少胃肠道黏膜屏障的保护和修复能力,导致胃肠道副反应,如上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和溃疡等。胃肠道出血相关危险因素为老年人、NSAIDs疗程(通常在治疗的前3个月出血)、NSAIDs剂量较大、既往有消化性溃疡病史、合并糖皮质激素治疗、合并抗抑郁药治疗、合并幽门螺杆菌感染等。临床研究提示,AS/SpA患者昔布类或非选择性NSAIDs短期治疗(2至12周)胃肠道不良事件多于安慰剂组[10]。目前资料未能对AS/SpA患者长期口服NSAIDs的胃肠道不良事件相关风险做出评估。因此AS/SpA患者应结合自身胃肠道相关危险因素及NSAIDs治疗的必要性、获益进行权衡。建议AS/SpA患者短期或长期应用NSAIDs时联合应用保护胃肠道黏膜药物如质子泵抑制剂(PPI)等。问题10:AS/SpA患者何时接受TNFα抑制剂治疗意见10:AS/SpA患者标准治疗疗效不佳可接受TNFα抑制剂治疗(1A);AS/SpA患者经TNFα抑制剂治疗后缓解半年,可考虑减量维持治疗(2C)1.疾病处于活动期,标准治疗包括非药物治疗和至少2种类型的NSAIDs使用至少4周。疗效不佳时,建议联用TNFα抑制剂控制病情,尤其是持续高疾病活动度的AS/SpA患者更推荐TNFα抑制剂治疗。治疗过程中可能出现注射部位过敏反应、输液反应、感染、心力衰竭和皮肤反应等副作用。2.AS/SpA经治疗达到临床缓解(稳定期)半年以上,TNFα抑制剂可考虑减量维持应用[11]。问题11:为何AS/SpA患者要检查乙型肝炎病毒(HBV)意见11:AS/SpA患者用药前应筛查乙型肝炎病毒(1C)AS/SpA患者行HBV常规筛查非常必要,因HBV在炎症性疾病患者,如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受药物治疗包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制剂时易被激活。临床研究表明,在未予抗病毒治疗的伴乙型肝炎AS/SpA患者中,接受TNFα抑制剂治疗后HBV激活的发生率可高达6.9%~50%。另外,AS/SpA患者的病情活动和药物治疗会损害肝功能,当合并病毒性肝炎时肝功能的损害会加重。有研究显示,活动期患者肝功能损害的发生率(32.7%)高于稳定期患者(24.1%)[12]。故治疗前不仅要筛查,治疗期间也建议根据病情及医生建议可半年左右定期复查HBV的DNA定量。问题12:AS/SpA伴HBV携带者,能否使用TNFα抑制剂治疗意见12:AS/SpA伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制剂治疗应定期复查乙型肝炎病毒激活情况(2C)HBV再激活是其表面抗原(HBsAg)阴性,随访期转为阳性;或未检测到HBV DNA,而随访期检测到HBV DNA;或基线期HBV DNA阳性,而随访期HBV DNA定量增加了10倍。HBV携带的AS/SpA患者,可接受TNFα抑制剂治疗。值得注意的是:(1)AS/SpA伴慢性HBV感染者[ HBsAg阳性,乙型肝炎核心抗体(HBcAb)阴性/阳性,无论是否检测到HBV DNA]:若未接受预防性抗病毒治疗的TNFα抑制剂使用者,其HBV激活率高于已接受预防性抗病毒治疗者。建议治疗期间同时抗HBV治疗[13]。(2)AS/SpA伴HBV转阴者(HBsAg阴性和HBcAb阳性):根据临床情况一般无需常规抗HBV治疗。因此伴乙型肝炎慢性感染的AS/SpA患者可接受TNFα抑制剂治疗,治疗期间应定期筛查HBV激活情况。综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。问题13:AS/SpA患者使用TNFα抑制剂对生育有何影响意见13:TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响(2D)根据现今的研究发现,对男性而言,(1)TNFα抑制剂不会损害AS/SpA患者的精子质量或生育能力。(2)AS/SpA患者在接受TNFα抑制剂治疗后精子质量可能有所提高。因此AS/SpA患者可考虑治疗后处于低疾病活动度时再生育。对女性而言,孕期使用TNFα抑制剂对胎儿的影响,临床研究显示,(1)使用TNFα抑制剂的患者与健康对照者比,出生率无明显下降,畸胎率无增加,而早产率、自然流产率及婴儿出生低体重风险增加。(2)使用TNFα抑制剂与不使用TNFα抑制剂者比,上述妊娠不良事件发生率无明显增加[14]。(3)不使用TNFα抑制剂者与健康对照者比,患者的自然流产风险亦有增加。综上所述,使用TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响,至于对女性中晚期妊娠的风险还需更多研究。问题14:AS/SpA患者使用TNFα抑制剂治疗后会增加结核感染吗意见14:AS/SpA患者接受TNFα抑制剂治疗应筛查结核感染情况(1C)TNFα抑制剂的应用与结核感染备受关注[15]。临床研究发现,接受TNFα抑制剂治疗者结核发生率为0.57%,而未接受治疗者结核发生率为0.076%。其中有关AS/SpA患者的结核发生风险未见明显增加。值得注意的是,由于疾病本身及多种药物影响,建议:(1)所有准备使用TNFα抑制剂治疗者均需详细询问结核病病史,包括接触史、治疗情况及详细体检。(2)用药前需接受胸部X线检查及结核菌素皮肤试验、干扰素释放试验(IGRA)检查如结核菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT)检查,治疗期间每半年可根据病情及医生建议复查IGRA。(3)用药期间结核菌素皮肤试验或IGRA由阴变阳,综合临床情况决策是否进行预防结核治疗。问题15:参加病友会和患者教育对AS/SpA患者有何获益意见15:AS/SpA患者建议参加病友会组织(1C)除了药物治疗,参加患者组织/病友会及患者教育是AS/SpA治疗中的重要部分,但最易被忽视。参加患者组织/病友会,可接受科普知识,更好地了解发病、诊断和治疗,同时帮助患者更好地掌握应对生理和心理问题的技巧,更为正确、规律、持续地进行锻炼和康复训练[16]。通过患者教育可改善临床症状,包括BASDAI、BASFI、生活质量评分的改善。此外,亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活质量、背痛、焦虑量表。活动形式包括以医学专业人士为主导/以患者为主导的群体教育项目、自我管理课程或结构化教育结合运动课程等,患者可结合自身情况参加相应的病友会。
经常有朋友咨询我,他的各种症状是不是心理疾病,当我初步判断他应该是患了抑郁症或焦虑症等疾病,建议他去医院心理科进一步检查时,经常的下一个问题是这个病好治吗?能不能不去医院自己调节心理科疾病或者精神疾病容易变成慢性疾病,易复发,所以治疗疗程较长,轻则调整几个月,重的服药数年,但是大部分得到正规治疗的都能取得较好的疗效,有一部分痊愈也是可能的因为心理疾病与先天素质和个性性格紧密相关,先天的不能改变,决定了患病概率变高,后者经过努力个人成长可以改变,但是并不是轻而易举的,所以追求痊愈得看患病时间长短,严重程度,第几次发病,还有个性基础,能否积极参与配合正规治疗等多种因素才能确定所以疾病治疗的难易和效果不能一概而论由于对心理疾病精神疾病的排斥感,羞耻感等偏见,怀疑自己患了心理疾病也不愿意去心理科看病,希望靠自己调节来治疗,自己调节靠谱吗?这个也要视情况而定,如果是轻度抑郁焦虑或者强迫,对自己的生活影响不大,自己痛苦感也不是很强烈,那么可以尝试自助学习相关知识,调节心态和改变生活方式来调节一段时间,有一部分人也会自行调整好,但不是多数人可以做到但反之患病时间久,程度严重或者自行调节方法无效,就要及时去看医生病程越短,程度越轻,预后越好通俗的讲,就是趁早趁轻治疗,效果更好还有常见的问题是该不该吃药,轻度的,对影响不大的,可以通过心理咨询,心理调整来治疗,如果心理调整无效,病情严重的或者痛苦感强烈的还是吃药才能取得更好的疗效怎么确定病情严重程度,去心理科精神科评估,不要因为不好意思的心态耽误或者拖延了病情
作者:常新博士 苏州大学附属第一医院风湿免疫科风湿免疫科患者多为慢性病(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等等),日常应用糖皮质激素类药物及慢作用药物、生物制剂等,免疫功能常伴有有一定程度的受损,是感染性疾病的高发人群。在此次新型冠状病毒流行期间,风湿病患者该如何预防、如何就医、如何用药呢?Part1、风湿免疫病患者一定要提高预防意识,但不要过度恐慌提高预防意识,就是希望大家能够严格按照目前的防疫要求,首先做到减少外出、不去人流密集的地方,不聚餐娱乐,不去公共浴室、温泉、桑拿汗蒸等,也不要去各种提供理疗的场所,尽量避免接触可能存在感染的人群;日常注意个人卫生,勤洗手、出门一定要佩戴口罩等。值得注意的是,风湿免疫病患者经常会出现容易疲劳、乏力、肌肉关节疼痛的症状,也经常会出现紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。但是在病情控制比较稳定的情况下,这些症状大多可以缓解,并不会影响正常的生活。大家不要误认为是感染了新型冠状病毒的不典型症状,从而进一步加重紧张情绪。什么情况下风湿免疫病患者需要提高警惕,考虑到自己出现了感染的可能呢?简单的讲,需要注意的有发热、呼吸道症状和病情的变化。如果出现了发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难等症状时,要及时到医院就诊,如果有可疑的与湖北地区人员接触史,要直接到发热门诊就诊。如果出现明显的乏力、疲倦、关节肌肉疼痛明显加重、呕吐、腹泻等,休息后不能缓解甚至影响休息的情况,也要考虑可能是感染导致病情活动可能,也要及时到医院就诊。毕竟如果因为害怕可能发生的感染而贻误病情,就更加得不偿失了。合并肺间质病变的患者是各种呼吸道感染的高风险人群,一定要特别注意个人防护;如果出现病情恶化,一定要第一时间来医院就诊。Part2、风湿免疫病患者不能随便停用治疗用药有的患者认为,长期用药影响了身体的免疫功能,那在现在这样的非常时期,我先不用药,情况好转再回复用药,这样可取不可取呢?其实,我们很多老友都会回答这个问题,肯定不行啊,因为停药疾病会复发啊。为什么风湿免疫病患者不能随便停药?这需要先弄清楚问什么风湿病患者的免疫功能会下降。免疫系统是我们人体抵御外来异物(比如各种创伤、感染)和内部异常(比如肿瘤、异常细胞)等的重要屏障,好比是驻扎在身体里的军队和警察,维持着人体的正常功能。免疫细胞风湿免疫性疾病的特点之一因为种种原因,免疫系统把武器对准了自身的正常细胞,产生了种种临床症状。打自己人的免疫细胞就不能再正常发挥对抗异常的免疫屏障作用了,机体的免疫功能也就减弱了。所以,风湿免疫性疾病患者恢复自身免疫功能最重要的方法是控制病情;而这就需要规律随诊、医生观察下的长期、个体化药物治疗。如果贸然停药,造成病情不稳定或者活动,反而更增加了感染的可能。Part3、正确的用药方法应用口服药物的患者仍然应按照医嘱常规用药。有感染的情况并合并应用其他药物时,不要贸然停药,而是要听从风湿免疫科医生的建议,视病情调整用药。应用生物分子靶向药 (包括静脉、肌注和口服)的患者应特别注意,出现发热、流涕、咳嗽、腹泻等可能存在感染的情况时,应暂停或推迟用药,具体用药决策需和风湿免疫科医师商量后共同决定。参加药物临床试验研究的患者,无论出现何种不适,都应在第一时间联系您的试验研究联系人(CRC)并如实告知情况,一定不要自行应用试验研究允许用药之外的药物,否则很可能影响您的药物试验研究进程。Part4、来院就诊的注意事项在目前的情况下,医院是有高感染风险的场所。所以,首先请有慢性腰背、腿、手等关节痛,不伴有明显肿胀,活动后可能加重,休息后常常减轻的中老年朋友,及这些中老年患者的子女们,千万不要趁现在“放假有空”的“空挡”来医院就诊!很多中老年人常常有“骨质增生”等骨关节炎疾病,过年时忙着打扫卫生、采购年货、置办饭菜等等都会因劳累引发疼痛加重,常常休息即可减轻;与其在这个时间到医院来增加暴露风险,不如多分担一点儿家务,让老人得到充分的休息。大爷大妈们完全可以日后来医院从容诊治。病情稳定的患者要尽量减少就诊次数,一定需要来就诊时,要尽量减少在医院逗留的时间。来医院一定要带好口罩,不要用手直接揉眼睛、抠鼻子,在医院如厕前后也要注意清洁双手;回家后应立即丢弃口罩,并认真清洗双手和面部,将外衣挂在通风处。有条件的可以用75%的酒精喷洒从医院带回的物品的表面。在院内一定要尽量避免经过急诊、发热门诊、留观病房等区域,千万不要因为好奇而特意去以上地点周围逗留。Part5、其他碎碎念过年宅家活动减少,长时间久坐、葛优躺、沙发蹲、低头刷手机都会引起颈肩腰腿酸痛,严重的甚至会诱发颈椎病、鼠标手、腱鞘炎等,建设大家尽量丰富自己的室内活动,做一些室内运动锻炼舒展筋骨;过年宅家吃喝不规律,鸡鸭鱼肉要分开吃,老酒不要顿顿喝,当心痛风会发作,一瘸一拐来医院;干燥综合征的患者,少嗑瓜子多喝水,少吃甜食多吃水果,注意保护自己的口腔卫生,不要等到口腔溃疡、腮腺炎、牙龈炎等发作,痛到只能来医院;空调不要一直开,常开窗户通通风,及时增减衣物,注意防范病毒。保持身体健康,就是对防疫最大的贡献。希望我们大家都能够平平安安的,度过这个特别的春天。
纤维肌痛(Fibromyalgia,FM),既往国内多称为纤维肌痛综合征,是一种与心理因素密切相关的以全身多处疼痛及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征,常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精
你是不是也有这样的情况——有人说自己常常不是这痛就是那痛——颈肩腰背、胳膊、腿……有时关节痛,有时肌肉痛,有时搞不清哪里痛,痛时还有酸、沉、胀、麻的感觉。也有人说动不动就痛很烦很郁闷,晚上睡不好觉,白